Tatouages lombaires, infiltrations et anesthésies périmédullaires: dissection d’un mythe

Poster 13 ECTP EA

Ce billet résume un mythe médical, un mythe long de 10 ans. L’histoire – on pourrait même parler de « l’affaire » – de la péridurale sur tatouage lombaire. Cette dernière illustre comment une simple hypothèse médicale, qui partait d’une bonne volonté de la part de ces auteurs, formulée au conditionnel, mais vaguement réfléchie jusqu’au bout et tenant la route moyennement, a abouti à une alerte grand public dans les journaux et sur internet et un refus quasi-paranoïaque de l’anesthésie péridurale à des jeunes parturientes tatouées.

Nous allons revoir comment les anesthésistes obstétricaux, en tout cas, certains d’entre eux, mais aussi des dermatologues, sont tombés dans le panneau et comment la situation est devenue assez incontrôlable dans les années 2005-2010.

J’ai publié sur le sujet avec un anesthésiste plusieurs articles. Les informations et points de vue développés ici ont fait l’objet d’une communication orale au congrès de la SFAR en 2010, pour le CARO.

I. Les débuts

En 2002, Douglas et Swenerton, deux anesthésistes canadiens, publient un petit article dans le journal bilingue Canadian Journal of Anesthesia intitulé « Epidural anesthesia in three parturients with lumbar tattoos: a review of possible implications » (L’anesthésie épidurale chez trois parturientes portant des tatouages lombaires: une revue des implications possibles).

Douglas MJ, Swenerton JE. Can J Anesth 2002;49:1057-60

Dans leur publication princeps, les auteurs rapportent leur expérience chez 3 jeunes parturientes tatouées au niveau lombaire et qui ont eu une analgésie péridurale dans le cadre de l’accouchement.

  • Une patiente avait un tatouage s’étendant de D12 à S1 et elle a reçu deux épidurales en L2-L3, par voie paramédicale
  • La seconde avait un tatouage sur la région L4-L5 et a reçu une épidurale en L2-L3
  • La troisième avait un tatouage complet du dos et a eu une ponction à travers le tatouage
  • Aucune des parturientes n’a développé de complication immédiate au décours

A l’époque, il n’existe encore aucune publication sur le sujet, et ce, que ce soit dans le milieu de l’anesthésie, mais aussi de la rhumatologie  (que ce soit pour la ponction lombaire ou les infiltrations de corticostéroïdes) ou de la neurologie (ponction lombaire).

Que sait-on à l’époque ?

On sait depuis longtemps que le carottage de tissus épidermiques est possible lors d’utilisation d’aiguilles creuses avec ou sans stylet avec déposition dans les structures profondes (les anglo-saxons appellent ca le tissue coring). Oui, des cas de tumeurs épidermoïdes dans l’espace épidural et sous-arachnoïdien ont été rapportés après ponction(s) lombaire(s) [1]. Oui, un cas a été rapporté également après anesthésie épidurale (chez une patiente qui avait également des antécédents de 3 ponctions lombaires) [2]. Notez que ces cas datent déjà d’avant 1990…

1. Gardner DK, O’Gorman AM, Blundell JE. CMAJ 1989;141:223-5                                                                2McDonald JV, Klump TE. Arch Neurol 1986;43:936-9

Le carottage a également été étudié sur le plan cytologique. Plusieurs études ont montré qu’avec des aiguilles larges (27Ga, type Quincke notamment) un carrotage de cellules épidermiques, mais aussi de tissu adipeux ou de fibres musculaires étaient possibles [3-6]. Entre nous, demandez à votre anapath neuro ou votre cytologiste, retrouver des cellules épithéliales dans un LCR, celà arrive.

3. Campbell DC, Douglas MJ, Taylor G. Reg Anesth 1996;21:582-5                                                 4. Puolakka R, Andersson LC, Rosenberg PH. Reg Anesth Pain Med 2000;25:163-9                   5. Goldschneider KR, Brandom BW. Reg Anesth Pain Med 1999;24:553-6                                   6. Ozyurt G, Mogol EB, Tolunay S, Kerimoglu B. Reg Anesth Pain Med 2000;25:665

Enfin, rappelons ce que l’on sait sur le tatouage. Il s’agit de dépôts pigments permanents dans le derme de la peau dans des macrophages et dans le tissu conjonctif.

Que craignent donc Douglas et Swenerton ?

Les canadiens postulent un risque théorique  de carottage avec dépôts de pigments de tatouage dans l’espace épidural ou sous-arachnoïdien. On peut le résumer ainsi sur le schéma suivant.

Ils postulent notamment un risque d’arachnoïdite chimique en cas d’introduction de pigments de tatouage potentiellement immunogène et de complications neurologiques, mentionnant, par analogie à ce que l’on connaissait d’avant, les tumeurs épidermoïdes 

Voici la manière dont les hypothèses sont formuté dans l’article

Statement

Notez les précautions avec lesquelles Douglas et Swenerton rédigent: « données limitées », « pourrait causer », « mais nous ne savons pas ». Bref, on alerte sur un possible problème, mais aussi on construit une hypothèse…

II. Le 1er (et unique) cas…

En 2004, un anesthésiste californien, dénommé Kuczkowski, rapporte dans le même journal en réponse à l’article précédent, le cas d’une parturiente de 34 ans tatouée sur toute la région lombaire et qui a développée des « douleurs » et « brûlures » quelques heures après au site d’analgésie en L2-L3, sans inflammation cutanée. Elle s’est améliorée en 24 heures sans complication. Ni une, ni deux, notre anesthésiste suspecte un carottage de pigments [7].

7. Kuczkowski KM. Can J Anesth 2004;51:93

Le cas est publié comme tel. Mais Douglas & Swenerton publient une lettre de réponse dans le même numéro [8], et suprise, refutent poliment l’hypothèse  de Kuczkowksi en expliquant que « bah oui, mais bon, enfin, avoir mal au dos juste après une épidurale, c’est pas tout à fait inhabituel ».

8. Douglas MJ, Swenerton JE. Can J Anesth 2004;51:93

En 2016, il s’agit toujours de la seule « complication » rapportée à ce jour après une anesthésie péridurale. Pourtant elle continue d’être mentionnée dans les articles comme telle… malgré l’évidente contradiction avec l’hypothèse initiale qui postule des complications tardives !

III. L’emballement

Cette lettre aurait pu rester anecdotique. Une mise en garde à prendre en compte ou à considérer tout au plus. Une hypothèse à creuser etc. Après tout, Douglas et Swenerton ne font que réfléchir à un problème. Pourtant tout s’emballe très vite dans le milieu anesthésique obstétrical.

En 2006, des anesthésistes francais publient dans les Annales Francaises d’Anesthésie Réanimation de véritables « guidelines » sur la prise en charge des tatouages lombaires [9]. Ainsi, on propose

  • soit d’essayer de ponctionner  en dehors d’une zone tatouée en choisissant l’espace sus ou sous-jacent, un abord latéral ou en prenant une zone libre dans le tatouage
  • Si le tatouage est étendu, on pratiquera une incision du derme et on écartera les berges du derme pour introduire l’aiguille

9. Raynaud L, Mercier FJ, Auroy Y, Benhamou D. Ann Fr Anesth Rea 2006;25:71-3

Eviter le tatouage lors de l’épidurale est effectivement faisable dans la majeure partie des cas. L’incision du tatouage dans le derme, nous le verrons plus tard, est peu logique, pour ne pas dire pire que le mal

Mais il y a pire ! notre ami, le Dr Kuczkowski, va se faire le chantre de la complication épidurale sur tatouage en publiant plusieurs lettres dans des journaux divers et variés, répétant sa position, relatant sa complication rapportée en 2004 (et ce bien qu’elle est ait été d’emblée réfutée !) et va ainsi diffuser larga manu l’hypothèse de Douglas et Swenerton.

Voici la liste des lettres publiées dans un temps record, entre 2006 et 2008, suite à la publication de son cas en 2004. Notre ami n’hésite pas à publier dans un journal de médecine norvégien ou une revue d’anesthésie espagnole !

Kuckzozski

Kuczkowski KM. Tattoo, human identity and new fashion. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 Sep 9;124(17):2278.

Kuczkowski KM. Tattoo pigments: popular fashion accessories or health hazards? Photochem Photobiol. 2004 Sep-Oct;80(2):157.

Kuczkowski KM. Labor analgesia for the parturient with lumbar tattoos: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet. 2006 Aug;274(5):310-2.

Kuczkowski KM. Controversies in labor: lumbar tattoo and labor analgesia. Arch Gynecol Obstet. 2005 Feb;271(2):187.

Kuczkowski KM. What is new in obstetric anesthesia? Lumbar tattoos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 May;52(5):304.

Kuczkowski KM, Hope RD. (New) Images in obstetric anesthesia: lumbar tattoos. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jan;25(1):74.

Kuczkowski KM. Tattoos: ancient customs, new concerns. Ann Fr Anesth Reanim. 2006 May;25(5):544.

Kuczkowski KM. Lumbar tattoos, magnetic resonance imaging, and obstetric anesthesia: what do they have in common? J Anesth. 2007;21(2):293.

Kuczkowski KM. Lumbar tattoos and lumbar epidural analgesia: unresolved controversies. Can J Anaesth. 2008 Feb;55(2):127-8; author reply 128.

Kuczkowski KM. Lumbar tattoos and lumbar epidural analgesia: still a matter of concern? Arch Gynecol Obstet. 2008 Aug;278(2):199-200.

Par la suite, grâce à notre ami, d’autres anesthésistes emboitent le pas, publiant sur les risques supposés de la ponction épidurale sur tatouage  lombaire, sans jamais apporter aucune preuve, données nouvelles ou même l’once d’une complication… On relai bêtement et celà va durer jusqu’en 2010.

Conséquence de ce raout, les médias s’emparent du sujet, même le sérieux journal de la santé de France 5 ou France info relaient l’information. Des dermatologues se prennent les pieds dans la tapis*. On mentionne même ce risque dans un roman de John Irving (Je te retrouverai). Entre quelques commentaires délirants sur doctissimo et Cie sur les risques d’infection ou (sic!) de « retards mentaux tardifs chez la mère », on trouve aussi des témoignages de refus de ponction par des anesthésistes sur parturientes…

*Moi-même dans un de mes premiers articles sur les tatouages publié en 2006 dans la Presse Médicale, je mentionne ce risque sur la base des articles princeps que je relais prenant l’information pour argent comptant.

IV. La solution vient de l’histopathologie

Heureusement, tout le monde ne suit pas.

Tout d’abord dès 2001 (!), Kris Sperry, un légiste-pathologiste, qui a écrit de très beaux articles sur les tatouages dans les années 90, s’exprime dans la newsletter du SOAP (Society for Obsteric Anesthesia and Perinatology). Pour lui, les pigments dans le derme ne peuvent pas être mobilisés ou migrer le long du passage formé par l’aiguille.

Sperry SOAP.jpg

Une page de la Mayo Clinic rassure précisant qu’avoir un tatouage lombaire n’empêche pas d’avoir une péridurale . On ne parle pas d’abstention, mais on mentionne effectivement la recommandation d’éviter de tatouer au travers ou de faire la fameuse incision.

Certains auteurs facétieux prennent même le contre-pied en montrant que la tatouage lombaire est un excellent moyen de localiser où piquer [10,11].

10. Ginsburg G. Lumbar tattoos and lumbar epidurals: Bare bones of evidence. J Obstet Gynaecol Can 2009;31:204                                                                                                                                                          11. Mavropoulos A, Camman W. Use of a lumbar tattoo to aid spinal anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2009;18:98-9

Mais surtout la solution vient de l’histologie même du tatouage… solution proposée par un anesthésiste montpellierain [12] !

C’est bien gentil de parler de carottage. Mais on carotte quoi et où au final ? 

Avec JC Sleth, nous avons tenté de publier des contre-points à l’article de Douglas et Swenerton [13-14].

12. Sleth JC. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26:266-267.                                                                            13. Kluger N, et al. Can J Anesth 2007;54:855.                                                                                              14. Kluger N, et al. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:317.

Rappelez-vous ce que l’on sait: les pigments de tatouage sont dans le DERME, libres entre les faisceaux de collagène ou dans les macrophages ou des fibroblastes.

Or, on parle de risque de tumeur épidermoïde péridurale par introduction de cellules épidermiques dans l’espace péridural. Après la cicatrisation du tatouage, il n’y a plus de pigment dans l’épiderme. Donc, si des cellules épidermiques sont introduites, elles sont vides de pigments. Donc, la survenue de tumeur épidermoïde (si elle se produit) est/serait liée à l’anesthésie épidurale elle-même et non au tatouage ! C.Q.F.D.

Par ailleurs, le risque de carottage du tissu dermique n’a jamais été montré lors d’analgésie péridurale. Quels seraient les risques ou conséquences potentielles de l’introduction de fibroblastes ou de macrophages pigmentés ? Impossible à dire, mais aucun tumeur macrophagique ou fibroblastique n’a jamais été rapporté.

Autre problème, la fameuse incision de nos anesthésistes…

S’ils incisent jusqu’au derme, que vont-ils trouver… du pigment de tatouage et donc piquer en plein dedans ! pas vraiment ce que l’on a envie de faire finalement…

Pour inciser « utile », il faut inciser jusqu’à l’hypoderme et non jusqu’au derme, ce qui implique un contrôle visuel par l’anesthésiste afin d’être certain qu’il est bien dans l’hypoderme (la graisse est visible)… A ce stade, je vous remémore que l’on est dans un contexte obstétrical, en salle d’anesthésie ou d’accouchement, avec une parturiente possiblement en douleur et en attente de sa péridurale…

Finalement, en 2009, les anesthésistes francais mettent de l’eau dans leur vin. Dans un numéro de Vigilance, on insiste bien sur les risques théoriques, mais on ne contre-indique plus l´épidurale [15,16].

15. Mercier FJ, Bonnet MP Tattooing and various piercing: anaesthetic considerations. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:436-441.                                                                                                                   16. Mercier FJ, Fuzier R. Vigilance 2009, 15:6-7

V. Les anesthésistes et les tatouages

Il existe quelques rares études sur l’attitude des anesthésistes par rapport à la péridurale sur tatouage.  Une étude est portugaise [17] sur 162 anesthésistes, réalisée en 2008.

17.Gaspar A et al. Neuraxial blocks and tattoos: a dilema ? Arch Gynecol Obstet 2009

Nous avons réalisé une petite étude dans le Languedoc-Roussillon [18] chez 54 anesthésistes. On retrouvait que 57% piquent: 58% sans précaution et 42% avec incision. 39% ne piquent pas: soit raison du risque de migration (66%) ou simplement par précaution (43%). 66% proposent une alternative pour l’analgésie épidurale. Cependant, en cas de césarienne ou en urgence (Mallampati I ou III), (quasiment) tous les anesthésistes piquent dans le tatouage. 70% reconnaissaient l’absence de consensus dans leur service. Les controverses ont incité à changer les pratiques dans 39% des cas.

18. Sleth JC, et al.. Ann Fr Anesth Reanim. 2010;29:397-401.

Si l’âge et l’expérience de l’anethésiste ne jouent pas, nous avons cependant noté que les femmes anesthésistes avaient plus souvent que les hommes une opinion négative sur les tatouages (avec un p < 0,05) et que l’opinion personnelle sur les tatouages (« positive » ou « négative ») étaient associées ou non avec l’épidurale. En somme, l’opinion personnelle prenait le pas sur le rationel de la prise en charge du patient [19]. Nous n’avons pas publié les résultats, qui ont simplement été présentés en poster en 2013.

19. Kluger N, et al. Perception of tattoos among physicians: the example of anesthesiologists, tattoos and epidural analgesia. Poster ECTP 2013, Copenhagen.

V. Epilogue

Où en est-on maintenant ?

Tout d’abord, aucune complication n’a été rapportée en 2016, soit 14 ans après la publication de l’article princeps.

Il semble que le problème du tatouage lombaire ne pose souci qu’aux anesthésistes obstétricaux. Je m’étonne toujours qu’aucun neurologue (ou bien un rhumatologue) n’ait jamais publié sur le sujet. On peut leur poser la question à ces inconscients…

Il est dommage de noter que, sur ces 15 années, les auteurs princeps n’aient jamais pris part aux discussions sur le sujet, ni essayé d’éteindre le feu qu’ils avaient eux-même allumé d’une certaine facon.

Ci-joint la réponse de Joanne Douglas qui a gentiment répondu à l’email que je lui avais écris en 2010 pour lui demander son regard actuel sur le problème et les conséquences sur la pratique:

Dear Dr Kluger,

I am delighted that you are interested in this topic.  As you will note from my publication I simply raised the concern that we did not know the ramifications long-term (if any) of inserting needles through tattoo ink into the epidural or subarachnoid space (…).  The original article was designed to raise a possible issue, not to state that it would necessarily cause problems. Since that time several authors, including many dermatologists, have said that it could not possible be an issue that the inks are inert and would not cause harm.  Certainly, I have no issue with inserting a needle through a tattoo but I still would make a small « nick » in the skin so that the epidural or spinal needle would avoid the tattoo ink.

Alors, de temps en temps, je vois passer des soumissions sur le sujet par des anesthesistes en mal de publications. Si j’officie en tant que relecteur pour le journal, je le dis honnêtement la sanction est rapide: « refus ». Bien sur des études sortent encore. La dernière en date vient de Turquie [20]. Il s’agit d’une étude expérimentale, interessante sur le papier, mais discutable sur sa méthodologie… et discutée par nos soins [21]. Malgré les biais, les auteurs n’arrivent pas à montrer un carottage cytogique ! [20,21].

20. Ferraz IL, et al. Reg Anesth Pain Med 2015;40(5):533-8                                                                         21. Kluger N, et al. Reg Anesth Pain Med 2016;41(3):419-20.  

Enfin, le tatouage lombaire féminin reste une mode du début des années 2000-2005, trop connoté, trop sexuel, … trop « tramp stamp » comme disent les anglo-saxons. Bref, il est possible que bientôt aucune femme en âge de procréer ne porte ce type de tatouage.

Je suis une jeune femme et j’ai un tatouage lombaire en 2016, dois-je craindre de ne pas avoir de péridurale ?

Non, souvent le tatouage ne couvre pas tous les espaces et l’anesthésiste peut piquer plus haut ou plus. Si le motif est aéré, il peut piquer à loisir en évident le dessin.

S’il ne peut pas, et bien, il peut piquer au travers et voilà.

 

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