Sémiologie dermatologique (IV): la distribution des lésions

Nous approchons de la fin (vous pouvez mettre le champagne au frais). L’analyse de la distribution et de la localisation des lésions sur le corps du patient est tout aussi importante que l’analyse des lésions élementaires. Elle vous permet de confirmer un diagnostic que vous suspectiez à la vue des lésions ou à l’opposé de redresser un diagnostic en vous basant sur la topographie, si l’éruption est atypique sur le plan des lésions élémentaires.

Ainsi, une éruption cutanée peut être

• Généralisée ou localisée
• Symétrique ou asymétrique

Une éruption peut toucher ou être

• les zones de flexion ou les zones d’extension
• les paumes et les plantes (exemple: kératodermie palmo-plantaire…)
• Péri-orificielle (exemple: la dermatite péri-orale,  qui peut aussi être périnarinaire et/ou péri-oculaire)
• Unguéale ou péri-unguéal (exemple: psoriasis unguéal…)
• Intertrigineuse  (donc localisé aux zones de frottement ou aux plis)
• Photo-induite / photo-localisée / Photo-aggravée : induite ou exacerbé par l’exposition solaire. Ainsi une éruption photo-distribuée touche le visage et les mains, mais respecte le triangle sous-mentionnier (en raison de l’ombre portée par le menton)
• Zostériforme/zostérienne: lésions qui suit le trajet d’un nerf ou d’un dermatome (exemple: zona)

 

4 exemples

 

De gauche à droite

• Une éruption du visage et du cou au niveau de l’échancrure de la chemise qui épargne le triangle sous-mentionnier: photo-distribuée (NB les mains auraient pues être également touchés)
• Une éruption du visage, du décolleté et des épaules: éruption des zones séborrhéiques (acné, dermatite séborrheïque)
• Une éruption touchant uniquement les avant-bras et les jambes (eczéma de contact vascularite cutanée, éruption en gants et chaussettes du parvovirus…)
• Une éruption uniquement des zones couvertes (eczéma de contact…)

 

Pour les plus motivés (ou pour la culture personnelle)

• Une éruption peut être dite blaschkoïde, quand elle suit les lignes de Blaschko. Ces lignes sont à mettre en rapport avec l’embryogenène et la migration de cellules depuis la crête neurale pour constituer l’épiderme et le mésoderme. En cas de mutation somatique post-zygotique, les anomalies de toute une lignée de cellules garde cette anomalie, qui peut se révéler à la naissance ou plus tard sous la forme de lésions cutanées à type d’arabesques qui suivent un certain trajet selon la partie du corps: (forme de « V » dans le dos et le cou, « S » sur tronc…)

Sémiologie dermatologique (III): la configuration des lésions

Après avoir vu la description des lésions élémentaires et la distinction au combien fondamentale entre l’érythème (le rouge qui part à la vitropression) et le purpura (le rouge-violet qui ne part pas à la vitropression), nous allons voir que les lésions peuvent se disposer de diverses façons.

Encore une fois les dermatologues se contentent de simplement décrire ce qu’ils voient de façon plus ou moins imagés. De façon générale, on parle de dermatoses figurées pour qualifier les dermatoses qui forment de véritables dessins sur la peau. Ces dessins sont souvent la résultante de la confluence de lésions élémentaires ensemble, d’où l’importance de les rechercher.

La liste de termes ici n’est en rien exhaustive.

• Annulaire : La lésion forme un anneau,  qui mis en évidence par des squames sur la bordure ou par un infiltrat dermique qui donne à la bordure active une surélévation palpable au toucher et un centre clair (érythème annulaire centrifuge de Darier)
• Arciforme : La lésion prend la forme d’un arc
• Circinée : La lésion est circulaire (d’où herpès circiné)
• (en) Cocarde ou en cible: La ou les lésions sont rondes, formées de cercles concentriques avec des variations de couleur (les cocardes de l’érythème polymorphe)
• Digitée : en forme de doigt (parapsoriasis digitiforme)
• Discoïde : lésions cutanées rondes ou ovales chez un patient avec un lupus érythémateux chronique
• Figurée : en forme de modèle ou de figure
• Groupement : les lésions sont rassemblés dans un groupe (groupement de vésicules en bouquet lors de la récidive d’herpès cutané)
• Herpétiforme : groupe de lésions similaires à celle de l’herpès
• Koebnerisé : lésion développée sur une zone de traumatisme ou une cicatrice
• Linéaire : lésion se présentant en ligne (stries linéaires de grattage)
• Nummulaire : lésion ronde de la taille du pièce de monnaie (psoriasis nummulaire, eczéma nummulaire)
• Polycyclique: se dit de lésions annulaires qui fusionnent entre donnant un aspect d’anneaux ouverts
• Réticulaire / réticulée : en forme de réseau
• Serpigineux : en forme de serpent (érythème perforant serpigineux)
• Stellée / stellaire : en forme d’étoile (angiome stellaire)
• Verruqueux : lésion ressemblant à des verrues vulgaires

 

Quelques exemples en photos

 

Sémiologie dermatologique (II): les couleurs de la peau

On en voit de toutes les couleurs en dermatologie,….mais le plus important pour vous, c’est de savoir distinguer l´érythème du purpura (et réciproquement).

Ce sont les deux seules nuances de rouge à connaître en dermatologie. L’érythème et le purpura se diagnostiquent au toucher.

L’érythème

• Coloration rouge congestive de la peau liée à la vasodilatation des capillaires artériels ou veineux
• L’érythème disparaît à la vitropression et se recolore en quelques secondes

 

• Pour faire chic, vous pouvez aussi faire une diascopie  (celà veut dire qu’au lieu d’utiliser votre règle transparente du collège, vous utilisez une lame de verre).

L’érythrodermie

• L’érythodermie désigne un érythème diffus touchant plus de 80 à 90% de la surface du corps, sans intervalle de peau saine.
• En somme, si vous utilisez la règle de Wallace, un patient est érythodermique s’il est rouge sur tout le corps sauf la tête (en pratique l’érythrodermie touche aussi souvant le visage et le scalp, mais c’est pour vous faire retenir le concept)
• Il s’agit d’une des rares urgences dermatologiques, en raison du risque de déshydratation, de dénutrition protéique et de surinfection.
• Notez que tous les mots en gras comptent dans la définition! En effet, l’erreur classique est de diagnostiquer une érythrodermie chez un patient, qui n’a une éruption certes étendue mais qui ne touche pas 80% de la surface et avec des intervalles de peau saine encore marquée (eczéma, psoriasis…). Evidemment, une éruption comme un eczéma ou un psorisiasis peuvent devenir érythrodermique. Mais il faut peser l’emploi de vos mots car, dans la tête d’un dermatologue, « érythrodermie » et « éruption étendue » ne sont pas équivalent pas en terme d’urgence. Il n’y a rien de pire que d’accepter dans ses lits un patient « en urgence » « érythodermique » qui n’en ai pas un. Par ailleurs, le terme parfois entendu de « pré-erythrodermie » ne veut rien dire grand chose.

Le purpura

• Coloration rouge sombre ou violette de la peau liée à la extravasation de globules rouges
• Le purpura ne disparaît pas à la vitropression
• Son évolution suit les teintes de la biligénie locale
• On dira d’un purpura qu’il est pétéchial quand les lésions mesurent < 5 mm
• On dira d’un purpura ecchymotique si les lésions sont plus larges. Un hématome (un bleu) ou un sucon sont des formes de purpura ecchymotique
• Pour les externes, il vous est interdit de faire un diagnostic de purpura sans avoir touché ou appuyé les lésions.

Les télangiectasies

• Trainées linéaires minces ou taches rondes, très rouge, disparaissant souvent à la vitropression
• Dilatation des capillaires superficiels devenant visibles
• Rosacée au stade couperosique, angiome stellaire 

 

Quelques considérations sur l’érythème et le purpura

• Maintenant que vous connaissez les lésions élémentaires [cf billet Sémiologie dermatologique (I)] et distinguer l’érythème et le purpura, vous pouver combiner vos descriptions. Ainsi, vous pourrez avoir un patient avec un érythème maculo-papuleux finement squameux, ou bien un purpura bulleux et nécrotique… Amusez- v0us à décrire les lésions de vos patients.
• Erythème et purpura ne sont pas antagonistes et peuvent co-exister chez un même patient. Deux exemples: 1) l’érysipèle se présente toujours initialement sous la forme d’un érythème, mais on peut voir apparaitre une évolution purpurique ou un piqueté purpurique au sein même de la plaque d’érysipèle 2) les allergies médicamenteuses maculo-papuleuses s’accompagnent volontiers d’un aspect purpurique des membres inférieurs qui constituent un petit signe évocateur rétrospectif.
• Purpura et vascularite: ceci est un message principalement pour les internistes qui disent « c’est une vascularite » devant tous les purpuras de la terre. Certes, une vascularite cutanée se révèle par un purpura. Mais tous les purpuras ne sont pas des vascularites, dont le diagnostic de confirmation nécessite une biopsie.

 

Des goûts et des couleurs

• Rose = érythème (toxidermie, infection virale: roséole…)
• Rouge = érythème (érysipèle, psoriasis, infection, toxidermie…) , purpura
• Violet = purpura, lichen plan
• Marron = naevus, kératose séborrhéique, tache café au lait, mélasma
• Noir = nécrose, mélanome, naevus
• Vert = infection/colonisation à Pseudomonas aeruginosa
• Bleu = cyanose
• Jaune = xanthodermie (xanthome,…), ictère
• Orange = xanthodermie (xanthome,…)
• Blanc = vitiligo, autres causes d’hypo- ou de dépigmentation

 

Dans le prochain billet, nous parlerons de la configuration des lésions…

Sémiologie dermatologique (I): les lésions élémentaires

Les lésions élémentaires constituent la colonne vertébrale de la sémiologie dermatologique.

En Juin 2016, l’ILDS (International League of Dermatological Societies) a publié une mise à jour de son glossaire des termes de base en dermatologie. Elle comprend 13 termes de base et plus d’une centaine de termes descriptifs.

Le lien est ici, l’article en accès libre:

Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 International
League of Dermatological Societies’ revised glossary for the description of
cutaneous lesions. Br J Dermatol. 2016 Jun;174(6):1351-8.

Les 13 termes de base sont identifiés dans ce billet par un *

Lors de l’examen clinique, il est important d’être capable de retrouver ces lésions élémentaires sur la peau du patient, car ce sont elles qui vont vous permettre de remonter vers le diagnostic de la dermatose.

N’oubliez pas qu’une éruption peut évoluer dans le temps, des lésions peuvent confluer ou bouger, ou même changer de couleur. Il est donc important de toujours questionner le patient sur « comment les lésions étaient au début »  ou de vous « montrer les lésions du début sur la peau »

 

 

Les lésions visibles non palpables

La macule*

• Il s’agit de la plus élémentaire des lésions dermatologiques
• Macula en latin signifie tache
• Lésion circonscrite, sans modification de surface, sans relief, ni induration, résultant d’une modification de la couleur de la peau
• Elle mesure < 1 cm 
• En fermant les yeux et en passant la pulpe du doigt sur la lésion, on ne peut dire si la lésion est présente
• On distingue les modifications rouge de le peau (érythème, purpura…) des modifications de la pigmentation (dyschromies: marron, bleu, noir, jaune, gris; hypochromie et achromie: blanc). Mais, un autre billet sera dédié aux modifications de couleurs.

 

La tache

• « Patch » ou « spot » chez les anglo-saxons
• Il s’agit d’une macule mesurant > 1 cm
• La tache est donc toujours non palpable
• Ce terme est finalement rarement employé
• Il reste utilisé exclusivement pour la tache café au lait (Café au lait spot ou Café au lait macula pour les anglo-saxons). Par contre, il peut reste attaché à certaines expressions plus populaires:  une tache mongoloïde (naevus bleus), une tache de vin (angiome), ou des taches de rousseur (éphélides)

Les lésions palpables

La papule*

• Lésion circonscrite, surélevée à la surface de la peau, à contenu solide
• Elle mesure par définition < 1 cm
• On ne présume pas de l’origine qu’elle soit épidermique (= C) ou dermique (A, B)
• De plus, son diamètre est équivalent à son épaisseur. Bref, la lésion est aussi haute que large.

Le nodule*

• Lésion circonscrite, arrondie, surélevée à la surface de la peau, à contenu solide
• C’est simplement une papule de > 1 cm de diamètre
• On parlera de nodule sous-cutané, quand on palpe une lésion ronde, ferme sous un épiderme normal.

La nouure

• Nodule profond dont l’origine est hypodermique. L’épiderme en surface est lisse, mais inflammé et douloureux.
• En pratique, on emploi de la terme de nouure essentiellement dans le cas d’hypodermite, comme  l’érythème noueux ou dans le cas de vascularite cutanée type polyartérite noueuse.

La tumeur (cutanée)

• Une tumeur est ici une lésion bien plus grosse qu’un simple nodule, qu’elle soit bénigne ou maligne
• Une néoplasie cutanée peut connaître tous les stades évolutifs : macule -> papule -> nodule -> tumeur

La plaque*

• Épaississement uniforme, surélevé « en plateau », d’une portion de la peau avec une bordure bien délimitée
• La surface de la plaque peut être lisse ou rugueuse
• La plaque peut être le résultat de la confluence de papules en ensemble
• Exemple: une plaque de psoriasis, les plaques fauchées de la syphilis

 

La papule oedémateuse* (papule urticarienne)

• Il est assez difficile de traduire le terme anglo-saxon de « weal »
• Oedème du derme transitoire souvent responsable d’une pâleur central avec une périphérie
• La lésion la plus classique: la piqûre de moustique

La vésicule*

• Soulèvement de la peau rempli de liquide clair, séreux ou hémorragique de < 1 cm
• Accumulation de liquide produit dans l’épiderme ou la jonction dermo-épidermique
• A l’interrogatoire, la recherche de vésicules se fait en demandant au patient s’il a eu des « cloques d’eau » sur le peau ou si les lésions « suintent ».
• Exemple: la vésicule est la lésion élémentaire de l’eczéma aigu

La pustule*

• La pustule est une vésicule remplie d’un liquide trouble ou blanc (pus)
• La présence de pus traduit la présence de polynucléaires neutrophiles, elle ne présume pas de sa nature infectieuse ou non !
• Un pustule peut donc être septique (bactérie, mycose) ou aseptique. Dans ce dernier cas, on parlera de pustulose aseptique.
• Toute pustule doit donc (en théorie) faire l’objet d’un écouvillonage bactérien et mycosique.

 

La bulle*

• La bulle (de liquide clair, séreux ou hémorragique) est une vésicule de > 1 cm

 

Les lésions de surface

Les fissures/fissurations

• Elles se présentent sous la forme d’une fente de l’épiderme
• Exemple: les crevasses talonnières

Les érosions* (ulcérations)

• Perte superficielle ou totale de l’épiderme, guérissant sans cicatrice
• Souvent la conséquence de la rupture d’une vésicule ou d’une bulle (impetigo, herpès, dermatose bulleuse etc.)

L’ulcère*

• Perte totale de l’épiderme et d’une partie du derme. L’ulcère peut toucher le plan sous-cutané également
• Guérit avec une cicatrice
• L’ulcère a une évolution chronique et ne cicatrise pas spontanément

Les excoriations*

• Érosions cutanées avec perte de l’épiderme et parfois d’une partie du derme, secondaires à des manipulations externes (typiquement un grattage intempestif)
• Exemple: Papules excoriées de prurigo

La lichénification

• La lichénification n’est pas une lésion élémentaire, mais elle me semblait utile de la mettre ici
• Epaississement de l’épiderme avec exagération des lignes normales de la peau, souvent conséquence du prurit
• Dermatite atopique, prurit nerveux (névrodermite)

 

Les squames*

• Écailles faites de cellules cornées plates provenant de la couche cornée
• Discrètes, fines, friables, n’apparaissant que si l’on gratte avec un abaisse-langue (par exemple les squames du pityriasis  versicolor) ou être épaisses (les squames des plaques de psoriasis), voire prendre l’aspect d’une écaille de poisson (comme dans les ichtyoses)

L’hyperkératose

• Epaississement isolé de la couche cornée
• Elle peut être localisée (cor, durillon, verrue, kératodermie palmo-plantaire) ou généralisée (ichtyose)

Les croûtes*

• Sérum ou pus desséché à la surface
• On observe des croûtes durant l’impétigo bactérien, l’herpès, ou la varicelle

La  nécrose cutanée / la gangrène

• Mortification de la peau
• La peau est noire en surface, dure et sèche à la palpation.
• Exemple: nécrose digitale ischémique, purpura nécrotique, brûlure au 3ème degré…

 

 

Les modifications de consistance de la peau

La sensation au toucher est ici plus importante que les changements visuels.

L’infiltration cutanée

• Les lésions infiltrées sont des lésions palpables, qui « ont du corps » à la palpation digitale
• Papules, nodules, lésions hypodermiques peuvent donc être plus ou moins infiltrées…

L’induration cutanée

• La nuance avec infiltration cutanée est ténue. Ici, la lésion est véritablement « dure » au toucher tout simplement.
• Exemple de lésions indurées: calcifications sous-cutanées, tophus, pilomatricome (tumeur bénigne très dure au toucher)

L’atrophie cutanée

• Perte de tissu (épiderme, derme, hypoderme)
• Si l’atrophie est d’origine épidermique: la peau est fine, translucide, dépigmentée, ayant perdu ses plis cutanés naturels, le réseau veineux est visible
• Si l’atrophie est dermique ou hypodermique : on observe une dépression de la peau
• Exemple: atrophie cutanée liée à l’âge 

La sclérose cutanée

• Induration de la peau et du tissu sous-cutané liée à une condensation des fibres du tissu conjonctif dermique
• Le pli cutané est difficile à obtenir à la palpation
• Sclérodermie systémique, Morphée

L’oedème

• L’oedème est également un signe de dermatologie.

 

Les lésions intriquées

• Toutes associations de 2 ou plus des signes précédents
• Evidemment, un patient peut présenter une éruption papulo-nodulaire faite de papules et de nodules, des lésions scléro-atrophiques ou vésiculo-bulleuse…

Voilà, maintenant vous pouvez maintenant définitivement bannir les termes de « rash » (« éruption » des anglo-saxons) ou de « boutons » de votre vocabulaire et de vos observations.

 

Le prochain billet sera dédié aux couleurs de la peau…

Introduction à l’examen dermatologique

Court préambule sur la dermatologie pour mes collègues non dermatologues

La dermatologie, contrairement à ce que l’on peut penser, n’est pas si difficile que ça. Si, si, croyez-moi !

La dermatologie est une spécialité visuelle et tactile par excellence. Là où le cardiologue ou le pneumologue utilisent leur stéthoscope, le dermatologue utilise ses yeux et ses mains. Avec une bonne description et analyse sémiologique des lésions, n’importe quel médecin peut orienter le diagnostic devant une éruption cutanée. Il s’agit avant tout de faire un diagnostic lésionnel correct (c’est-à-dire employer les bons mots pour décrire les bonnes lésions), et puis, de faire (éventuellement) le diagnostic d’une grande partie  des diagnostics « classiques » de la dermatologie.

Pour cela, il est important d’être familiarisé avec les termes usuels de la dermatologie, souvent ésotériques pour la plupart des médecins. Cependant, la sémiologie est souvent mal faite à la faculté de médecine. Ensuite, si on n’a pas la chance de passer en dermatologie, la formation devient encore plus ardue si on est au contact d’internes ou de médecins eux-mêmes mal à l’aise avec l’examen dermatologique.

C’est en raison de ces lacunes évidentes que j’ai insisté pour donner, pendant mes 2 ans de  clinicat à l’hôpital Saint-Eloi, un cours d’introduction à la sémiologie dermatologique aux externes passant dans le service. Il s’agissait du 1er cours donné à leur arrivée, afin qu’ils puissent comprendre le raisonnement et utiliser les bons termes dès le début.

Pour rendre la chose plus digeste, plusieurs billets seront dédiés à la sémiologie dermatologique, du plus simple au plus complexe.

 

Réalisation de l’examen dermatologique

• L’examen se passe à la lumière naturelle du jour ou avec une lumière intense fluorescente au-dessus de la tête.

• La description ci-dessous est celle de l’examen clinique « type » que je fais à chaque fois qu’un patient me consulte pour un « grain de beauté ».

• Il faut déshabiller le patient, toujours.

– Habituellement, je dis aux patients de « se mettre en petite tenue ». Les hommes en slip, les femmes en soutien-gorge et culotte.

– Une fois installé(e) sur le lit d’examen, faire retirer les chaussettes, les collants ou autres bas.

– Pour les femmes,

Soulever les bretelles du soutien gorge. Eventuellement, leur demander de retirer rapidement le soutien-gorge pour regarder les seins. En profiter pour regarder si il n’y a pas une rétraction du mamelon ou une asymétrie suspecte. Personnellement, si la patiente soutient mordicus qu’elle n’a rien sur les seins, je ne force pas. Si je sens un doute, j’insiste pour regarder « deux secondes ».

Pour la muqueuse génitale (la vulve), en tant que médecin homme, je ne regarde que si la patiente consulte pour cette raison (les femmes savent très bien s’auto-examiner avec un miroir) ou bien si l’examen de la vulve est guidé par une autre raison (par exemple, la recherche d’un lichen scléro-atrophique génital chez une patiente avec des morphées, un doute sur un lichen plan ou une pigmentation cutanée suspecte de maladie de Laugier). Si je ne regarde pas, je demande si « le gynécologue a déjà noté quelque chose, comme une pigmentation ». L’examen de la vulve se fait avec des gants (je précise au cas où) et avec deux abaisse-langues. En somme, on examine la vulve, les grandes et petites lèvres sans jamais toucher avec les doigts, sauf lésion tumorale nette nécessitant une palpation.

– Pour les hommes,

Retrait du slip,

Décalottage (par le patient), si besoin.

• L’examen peut se faire dans le « sens » que vous le souhaitez, selon vos habitudes. Pour ma part, j’examine toujours du bas vers le haut, comprendre que je commence par la plante des pieds et entre les doigts de pied et je remonte. C’est ainsi.

• Au total, l’examen dermatologique comprend l’examen du tégument (la peau proprement dite), les muqueuses buccale, génitale et oculaire (sclérotique et conjonctive tarsale)… et anale (oui, parce que quand on dit au patient je vais tout regarder, dans « tout », il y a « anus »).

• Pour des raisons médico-légales, je vous conseille de mettre dans votre observation ce que vous avez examiné et ce que vous n’avez pas examiné. Par exemple, « muqueuse buccale et oculaire: RAS, muqueuse génitale: non examinée ce jour »

 

Voilà, vous êtes maintenant prêt… Dans un prochain billet, les lésions élémentaires en dermatologie.